NORMA TÉCNICA SOBRE L.E.R. OU D.O.R.T.

NORMA TÉCNICA SOBRE LESÕES POR ESFORÇO REPETITIVOS-LER

Apresentação

A revisão da Norma Técnica sobre LER (MPS-1991) foi proposta pela divisão de Perícias Médicas da Coordenação-geral de Serviços previdenciários do Ministério de Previdência Social e realizada tendo por base as resoluções sobre LER das Secretarias de Estado da Saúde dos Estados de São Paulo e Minas Gerais, as quais fora, à época, amplamente discutidas pela sociedade civil, representada por sindicatos, ministérios do Trabalho, da Previdência Social e da Saúde, empregadores, órgãos de classe, etc.

O grupo revisor foi composto por técnicos do Ministério da Previdência Social, do Ministério do trabalho, do Sindicato dos Bancários e do Núcleo de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social-Nusat/MG.

Brasília, março/93.

DEFINIÇÃO.

A presente Norma Técnica adota a terminologia de lesões por Esforços Repetitivos- LER para as afecções que podem acometer tendões, sinóvias, músculos, nervos, fáscias, ligamentos, isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo principalmente, porém não somente, os membros superiores, região escapular e pescoço, de origem ocupacional, decorrente, de forma combinada ou não, de:

a) uso repetido de grupos musculares;

b) uso forçado de grupos musculares; e

c) manutenção de postura inadequada.

O diagnóstico da LER é essencialmente clínico e baseia-se na história clínico ocupacional, no exame físico detalhado, nos exames complementares, quando justificados, e na análise das condições de trabalho responsáveis pelo aparecimento da lesão.

PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS E PERICIAIS.

2.1. Comunicação de Acidentes de Trabalho-CAT

Todos os casos de afecções neuro-músculo-tendino-sinoviais adquiridas ou desencadeadas em função das condições especiais em que o trabalho é realizado, caracterizadas genericamente como LER, devem ser objeto de emissão de CAT pelo empregador ou por pessoa ou órgão competente, nos termos do artigo142 da lei n. 8.213/91, até o primeiro dia útil, após:

a data do início da incapacidade (primeiro dia útil de afastamento do trabalho); ou
a data em que for realizado o diagnóstico.

De posse da CAT, o segurado deverá dirigir-se ao serviço de saúde público ou privado para atendimento médico e preenchimento do verso da CAT (laudo de exame Médico -LEM).

Recebendo a CAT, o setor de Benefícios da Divisão de Seguro Social do INSS registrará o caso de imediato, independentemente da existência de outros documentos ou da realização de diligências, anotando-o também na Carteira de Trabalho e Previdência Social- CTPS do segurado, sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica sobre a caracterização como doença do trabalho, a descaracterização será feita e anotada na CTPS do segurado.

2.2. Caracterização Pericial do Nexo com o Trabalho

O nexo causal com o trabalho deve ser entendido como o vínculo de causa e efeito entre a afecção de uma unidade motora e a solicitação excessiva no trabalho.

Apenas o cotejamento das características clínicas do caso (notadamente anátomo-funcionais) com as condições específicas de trabalho (gestos, posições, movimentos, esforços, tensões, ritmo, carga de trabalho, etc.) pode afirmar ou excluir o vínculo de causalidade com o trabalho. A incidência de lesão em outros trabalhadores que executam atividades semelhantes (critério epidemiológico) reforça o vínculo de causalidade.

A caracterização pericial do nexo não depende dos resultados laboratoriais, mas apenas da correlação entre a lesão e o exercício do trabalho.

Sendo evidente a excessiva solicitação funcional laboral do grupo muscular comprometido e clara a ação do trabalho como fator desencadeante da lesão, a constatação de afecção subjacente (reumática, traumática, endócrino-metabólica ou artrósica não- reumática) ou de condição anômala preexistente não poderá, por si só, descaracterizar o nexo com o trabalho.

Com relação ao estabelecimento de nexo de causalidade com o trabalho existem três situações possíveis:

atividades laborativas reconhecidamente geradoras de LER, como é o caso da digitação no processamento de dados, datilografia e outras, cujas características operacionais não diferem significativamente de uma empresa para outra, dispensando-se a investigação do posto de trabalho, conforme a Portaria n.4.062/87 do MPAS;
atividades ocupacionais em que o registro de casos anteriores e estudo dos postos de trabalho permitem afirmar o nexo com o trabalho nos casos novos, podendo dispensar-se a nova vistoria do posto de trabalho, à vista das vistorias anteriores; e
caso isolado em atividade presumivelmente geradora de LER, porém desconhecida dos órgãos de vigilância à saúde ou da perícia acidentária , sendo indispensável, nessa situação, o procedimento da vistoria do posto

2.3. Caracterização Pericial da Incapacidade Temporária

Havendo recomendação de afastamento do trabalho, além do 15° dia, a instrução do exame pericial será feita através dos seguintes elementos:

história clínica e ocupacional;
diagnóstico clínico (anátomo-funcional) fundamentado no exame físico e nos exames complementares, quando justificados e concluídos;
descrição das condições de trabalho geradoras de LER; e
parecer clínico especializado sobre a incapacidade temporária, prazo previsto para o afastamento, tratamento instituído e eventual necessidade de reabilitação profissional.

Cabe aos serviços médicos de atendimento e das empresas, sempre que solicitados, encaminhar à Perícia os referidos elementos.

2.4. Concessão do Auxílio-Doença Acidentário (B-91)

Havendo indicação médica de afastamento, além do 15° dia, a Perícia Médica concederá de imediato o auxílio-doença acidentário com o CID da respectiva patologia (ver anexo) ou, quando esta não estiver bem definida, com o CID 729.9/0 (outros transtornos dos tecidos moles e os não especificados).

Na eventualidade de não estarem concluídas as investigações médicas para diagnóstico da lesão e do nexo com o trabalho, e enquanto estas são realizadas, fica garantido ao segurado o auxílio-doença acidentário, até o limite de 45 dias, utilizando-se o CID 2071.8/7 (observação e avaliação de condições suspeitas).

Não sendo confirmado o nexo com o trabalho, a alta será efetuada com o CID 2070.3/9 (outros exames médicos para fins administrativos).

A perícia considerará, quando necessário, parecer do médico-assistente para fins de manutenção ou cessação do auxílio-doença acidentário.

Em caso de Pedido de Reconsideração de Acidente de Trabalho-PRAT, será garantido ao segurado o acompanhamento por médico de sua confiança à junta médica.

2.5. Indeferimento do Auxílio-Doença Acidentário

O indeferimento do benefício pela Perícia poderá ocorrer:

por inexistência de incapacidade, com parecer da Perícia fundamentado tecnicamente a recusa; e
por inexistência de nexo de causalidade, em presença de laudo técnico de vistoria do local de trabalho.

Em qualquer das hipóteses anteriores, a Perícia encaminhará, quando solicitado, ao médico-assistente informações a respeito do resultado do exame médico pericial do acidentado do trabalho.

Havendo incapacidade sem nexo com o trabalho, o segurado será encaminhado para auxílio-doença previdenciário (B-31).

2.6. Caracterização Pericial da Incapacidade Definitiva

Para a avaliação da Incapacidade permanente deve considerar-se:

a história clínica do caso fornece elementos ponderáveis para esse mister: o tempo de evolução, os afastamentos do trabalho, tratamentos instituídos, retornos ao trabalho, recidivas, recolocação em outras atividades com menor solicitação motora, pareceres especializados e de reabilitação profissional ;
a investigação dos sinais de impotência funcional nos atos cotidianos da vida social que antes eram desempenhados normalmente, como afazeres domésticos,reparos, serviços de carpintaria ou alvenaria, deslocamento de objetos ou cargas pesadas, etc.; e
os dados positivos de exame clínico, particularmente as condições indicativas de dano funcional.

A classificação em estágios evolutivos (anexo) constitui uma referência importante para a demarcação dos graus de incapacidade e concessão do respectivo auxílio-acidente ou aposentadoria por invalidez.

2.7. Notificação dos Casos para Fins de Fiscalização

O Grupamento Médico-Pericial enviará mensalmente à DRT (ou à subdelegacia da região da região), para fins de fiscalização e prevenção, relação dos segurados com diagnósticos de LER concluído (casos iniciais e recidivas) com respectivas empresas e funções.

2.8. Reabilitação Profissional

Havendo incapacidade para o exercício do mesmo cargo/função, o perito fará o encaminhamento do paciente ao Centro de Reabilitação Profissional do INSS para programa de reabilitação profissional.

Caberá à Reabilitação Profissional, nos casos leves de LER, e por solicitação da Perícia Médica através de GERP específica, o acompanhamento do desempenho do trabalhador que retorna à mesma função após alta da perícia.

ANEXOS

A-NOMENCLATURA

Sinovite

Inflamação de tecidos sinoviais. Termo de ampla abrangência, aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que acometa tecidos sinoviais, sejam articulares, intermusculares ou peritendinosos, em qualquer local do corpo, com ou sem degeneração tecidual. Deve vir acompanhado de especificações que determinem os locais envolvidos e sua etiologia.

Tendinite

Inflamação do tecido próprio dos tendões, com ou sem degeneração de suas fibras. Termo de ampla abrangência, aplicável a todo e qualquer processo inflamatório dos tendões, em qualquer parte do corpo. Devem vir especificados os nomes dos tendões acometidos, assim como sua etiologia.

Miosite

Inflamação do tecido próprio dos músculos, com ou sem degeneração de suas fibras. Aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que acomete qualquer músculo do corpo. Devem ser especificados os grupos musculares envolvidos e sua etiologia.

Fasciíte

Inflamação de fáscias e de ligamentos, com ou sem degeneração de suas fibras. Aplicável a todo e qualquer processo inflamatório que atinja qualquer ligamento ou fáscia, em qualquer lugar do corpo. Devem ser especificados as fáscias e ligamentos acometidos e sua etiologia.

Tenossinovite

Inflamação de tecidos sinoviais que envolvem os tendões em sua passagem por túneis osteofibrosos, polias e em locais em que a direção da aplicação da força é mudada. Esse termo pode ser aplicado aos processos inflamatórios de qualquer etiologia que acometam esses tecidos, com ou sem degeneração tecidual. Devem ser especificados os locais atingidos e sua etiologia.

Neuropatia Periférica por Compressão

Inflamação de nervos periféricos, geralmente secundária a processos inflamatórios de músculos e tendões contíguos. Devem ser especificados os nervos atingidos, nível em que ocorre a compressão e a etiologia.

Lesões por Esforços Repetitivos- LER

Inflamação de tecidos sinoviais, tendões, músculos, fáscias, ligamentos e nervos, concomitante ou isoladamente, cuja etiologia seja ocupacional, mesmo quando associada a outras patologias.

É necessário que estejam especificadas as estruturas acometidas, assim como os segmentos envolvidos no processo, uma vez que o conceito de LER é muito abrangente e por si só não deixa claro o quadro clínico. Assim torna-se indispensável à complementação do diagnóstico, com informações mais específicas de cada caso.

Exemplos de LER:

Tendinite do Supra-espinhoso

Tenossinovite de De Quervain

Tenossinovite dos flexores+síndrome do túnel do carpo

Tenossinovite de De Quervain+ epicondilite lateral

Síndrome cervical+ tendinite do supra-espinhoso

Miosite dos extensores

Síndrome do túnel do carpo

Fasciíte palmar

Síndrome do desfiladeiro torácico

Cervicobraquialgia

B-FORMAS CLÍNICAS DAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS

1. Tenossinovites (CID 727.0/2)

1.1. Tenossinovite dos Extensores dos Dedos

É a inflamação aguda ou crônica dos tendões e bainhas dos músculos extensores dos dedos. É uma das formas mais freqüentes, caracterizada por crepitação, calor e rubor locais, com dor e impotência funcional.

1.2. Tenossinovite de De Quervain

É decorrente do espessamento do ligamento anular do carpo, no primeiro compartimento dos extensores, por onde trafegam dois tendões: o longo abdutor e o curto extensor do polegar. Evolui com processo inflamatório local que, com o tempo, atinge tecidos sinoviais peritendinosos e tecidos próprios dos tendões.

Quadro clínico: dor localizada ao nível da apófise estilóide do rádio, acompanhada de fenômenos inflamatórios. Pode irradiar-se para o polegar e acentua-se com os movimentos deste. A dor geralmente é de aparecimento insidioso, com impotência funcional do polegar, ou até mesmo do punho, acompanhando-se, algumas vezes alterações de sensibilidade do território de inervação do ramo superficial do radial, por sua proximidade com o primeiro compartimento dos extensores, além de perda da força.

A manobra de Finkelstein é considerada patognomônica: segura-se a mão do paciente pela face dorsal, leva-se o polegar ao encontro da base do dedo mínimo e executa-se o movimento de flexão do punho. Quando positiva, o paciente refere-se dor intensa e localizada ao nível da apófise estilóide do rádio, podendo haver irradiação da dor ao longo do trajeto dos tendões.

2. Epicondilites (CID 726.3/0)

São provocadas por ruptura ou estiramento dos pontos de inserção dos músculos flexores ou extensores do carpo no cotovelo, ocasionando processo inflamatório local que atinge tendões, fáscias musculares, músculos e tecidos sinoviais. No epicôndilo lateral inserem-se especialmente os músculos extensores e no epicôndilo medial, os músculos flexores.

Na epicondilite medial pode haver comprometimento do nervo ulnar; na epicondilite lateral pode haver comprometimento do nervo radial. Em ambos os casos, o acometimento é devido à proximidade dos citados nervos aos epicôndilos.

Quadro cínico: dor ao nível dos epicôndilos lateral ou medial, decorrente de processo inflamatório local, próximo às inserções dos músculos extensores e flexores, respectivamente. Os movimentos fortes, bruscos de prono-supinação com o cotovelo em flexão podem desencadear o quadro clínico. A dor geralmente é localizada na área dos epicôndilos, mas, se não tratada, pode tornar-se difusa, irradiando-se tanto na direção dos ombros quanto das mãos e punhos e durante a prono-supinação, podendo ser desencadeada pela palpação da massa muscular adjacente.

Bursites (CID 727.2/9)

A localização mais importante é nos ombros, mas são encontradas também em outras regiões. São decorrentes de processo inflamatório que acomete as bursas, pequenas bolsas de paredes finas, constituídas de fibras colágenas e revestidas de membrana sinovial, encontradas próximas a inserções tendinosas e articulações.

Quadro clínico: does importantes nos ombros, principalmente para realizar certos movimentos como a abdução, rotação externa e elevação do membro superior. Quando não tratadas, pode haver irritação para região escapular ou braços, provocando incapacidade funcional muito grave, evoluindo até o chamado ‘’ ombro congelado’’.

Tendinites do Supra-espinhoso (CID 726.1/3) e Bicipital (CID 726.2/1 ou 727.8/8)

As tendinites da bainha dos músculos rotatores, especialmente do tendão do supra-espinhoso, e as tendinites do tendão bicipital formam a grande maioria das incapacidades dos tecidos moles em torno da articulação do ombro e são importantes fatores etiológicos na rotura desses tendões.

A tendinite do supra-espinhoso parece ser causada por relações anatômicas desfavoráveis, levando à isquemia local e degeneração. Exercício muscular excessivo, traumas locais e atividades repetitivas do braço podem levar a quadros clínicos de tendinite.

A tendinite bicipital pode ser encontrada como uma entidade isolada, mas, freqüentemente, é secundária a lesões nas bainhas dos rotatores. A tendinite bicipital primária pode ser devida a traumas diretos e indiretos no ombro, exercícios excessivos e atividades repetitivas do braço.

Quadro clínico: o quadro clínico varia desde sensações de peso até dor local. A dor local pode ser muito incômoda e é exacerbada por movimentos. As tendinites podem apresentar quadros álgicos violentos, associados à completa impotência funcional da articulação. A dor localiza-se próximo à pequena tuberosidade do úmero e face anterior do braço, podendo, nos casos mais graves, irradiar-se para todo o membro superior.

Cistos Sinoviais (CID 727.4/5)

São decorrentes da degeneração mixóide do tecido sinovial, podendo aparecer em articulações, tendões, polias e ligamentos. São tumorações císticas, circunscritas, únicas ou múltiplas, geralmente indolores, localizando-se frequentemente no dorso do punho. No tocante às LER, o aparecimento de um cisto sinovial é sinal inequívoco de comprometimento inflamatório localizado, com degeneração tecidual variável.

Dedos em Gatilho (CID 727.0/2)

Impossibilidade de estender o dedo após flexão máxima. Quando o paciente tenta estender o dedo, forçando contra o obstáculo, sente-se um ressalto e o dedo pode ser estendido novamente. É decorrente de constrição da polia dos flexores, que dificulta a passagem desses tendões e aumenta o atrito entre polia e tendões, provocando a reação inflamatória local. Com o passar do tempo, o processo inflamatório atinge o tecido sinovial peritendinoso e tecidos próprios dos tendões e flexores. Nesse caso, a sinovite e a tendinite podem ser consequentes da fasciíte.

Contratura ou Moléstia de Dupuytren (CID 729.4/0)

Fasciíte palmar fibrosante que, com a evolução, forma verdadeiros cordões palmares na direção dos dedos, impedindo a extensão normal dos dedos acometidos. É mais freqüentemente observada nos anulares, mínimos, médios, indicadores e, por último, polegares, nos trabalhadores braçais, sujeitos a microfraturas ou vibrações em diversos tecidos adjacentes.

Compressão de Nervos Periféricos

8.1. Síndrome do Túnel do Carpo (CID 354.0/8)

Decorrente da compressão do nervo ao nível do carpo, pelo ligamento anular do carpo, que se apresenta muito espessado e enrijecido por fasciíte desse ligamento. Devido ao estreitamento do espaço ao nível do túnel do carpo, há maior resistência ao livre trânsito dos flexores dos dedos que por ali trafegam com conseqüente aumento do atrito entre tendões e ligamentos e desenvolvimento da tenossinovite e tendinite.

Quadro clínico: dor, parestesias e impotência funcional que atingem primordialmente a face palmar dos 1°, 2° e 3° dedos e da região tenar, principalmente do oponente do polegar, e da borda radial do 4° dedo. Ao exame físico, geralmente o Sinal de Tinnel e a Manobra de Phalen são positivos.

Sinal de Tinnel: é dito positivo quando a percussão e a compressão sobre a região do ligamento carpal volar, na base da mão, desencadeiam a dor no trajeto inervado pelo nervo mediano.

Manobra de Phalen: quando se faz uma flexão máxima dos punhos e esta é mantida por no mínimo um minuto, muitas vezes desencadeiam-se os sintomas comuns da síndrome do túnel do carpo, com parestesias e dor.

O exame de eletroneuromiografia geralmente é positivo.

8.2. Síndrome do Canal de Guyon (CID 354.2/4)

Mais rara que a Síndrome do Túnel do carpo, é equivalente a ela, porém atingindo o nervo ulnar, quando ele passa através do Canal de Guyon ou túnel em torno do osso pisiforme.

Quadro clínico: dor, parestesia, impotência funcional, ‘’garra ulnar’’, podendo haver hipotrofia dos músculos interósseos e lumbricais da mão atingida.

8.3. Síndrome do Pronador Redondo (CID 354.1/6)

Ocorre pela compressão do nervo mediano abaixo da prega do cotovelo. Essa compressão pode acontecer entre os dois ramos musculares do pronador redondo, ou da fáscia do bíceps, ou na arcada dos flexores dos dedos.

Quadro clínico: dor na região proximal do antebraço e nos três primeiros dedos um enfraquecimento da oponência do polegar e dos flexores dos três primeiros dedos, além de dor quando se prona o antebraço com o punho firmemente cerrado e contra resistência. Pode haver comprometimento sensitivo da eminência tenar. O quadro pode surgir quando há movimentos repetitivos e de força para prono-supinação e também com a hipertrofia muscular do antebraço.

8.4. Síndrome Cervicobraquial (CID 723.3/8)

É devida à degeneração do disco cervical e se desenvolve a partir de uma combinação de hereditariedade constitucional e causas ambientais. As alterações do forâmen intervertebral ou do canal espinhal podem comprimir e irritar as raízes nervosas, a medula espinhal ou artérias vertebrais, ocasionando a sintomatologia clínica.

Quadro clínico: Hipoestesia, fraqueza muscular (atrofia), limitação à movimentação, dor à movimentação, hipotonia local, dor durante esforço e dor à compressão. Os distúrbios das raízes nervosas são os sintomas dominantes da síndrome cervical.

8.5. Síndrome do Desfiladeiro Torácico (CID 723.4/6)

É devida à compressão do plexo braquial em sua passagem pelo chamado desfiladeiro torácico, formado pela clavícula, primeira costela, músculo escaleno anterior e médio e fáscias dessa região, que determinam um estreito canal, que pode tornar-se ainda mais exíguo quando são encontradas pequenas alterações anatômicas ou outras alterações decorrentes de traumas locais, vícios de postura e fatores ocupacionais, tais como carregar carga pesada nos ombros ou trabalhar com a cabeça elevada. É também decorrente da utilização do membro superior em situação de elevação, perto de 180 graus, quando os nervos do plexo braquial são compridos.

Quadro clínico: parestesias e dor irradiada para membros superiores na distribuição do nervo ulnar, fraqueza, esfriamento, fenômeno de Raynaud, entorpecimento, hipoestesia, fraqueza ou atrofia muscular, ombro caído, ruído supraclavicular, edema e hipotonia. Manobras de Adson e de Allen e teste de compressão costo-clavicular positivos.

Síndrome da Tensão do Pescoço (CID 723.8/9) (Mialgia Tensional)

A etiologia ainda é controvertida. A teoria proposta para o mecanismo patogenético dessa doença é a fadiga muscular localizada, devida à estática e sistemática contração. O processo básico que tem sido proposto é o acúmulo de produtos finais metabólicos nos músculos ou suprimentos insuficientes de oxigênio. O diagnóstico é freqüentemente feito por exclusão das outras causas de dores no pescoço e ombro.

Quadro clínico: dor no pescoço, rigidez muscular no pescoço, cefaléia, fraqueza muscular e parestesias, hipotonia muscular, tensão no pescoço, limitação à movimentação, lordose e ombro caído.

C-ESTÁGIOS EVOLUTIVOS DA LER

De acordo com a patologia de base LER, comprometendo tendões, músculos ou nervos (bursite, cisto sinovial, Síndrome do Túnel do Carpo, etc.), o quadro clínico é específico a cada uma dessas afecções.

Os quadros inespecíficos, didaticamente, podem ser enquadrados no seguinte estagiamento:

GRAU I – Sensação de peso e desconforto no membro afetado. Dor espontânea localizada nos membros superiores ou cintura escapular, às vezes com pontadas que aparecem em caráter ocasional durante a jornada de trabalho e não afetam a produtividade. Não há uma irradiação nítida. Melhora com o repouso. É em geral leve e fugaz. Os sinais clínicos estão ausentes. A dor pode se manifestar durante o exame clínico, quando comprimida a massa muscular envolvida. Tem bom prognóstico.

GRAU II – A dor é mais persistente e mais intensa e aparece durante a jornada de trabalho de modo intermitente. É tolerável e permite o desempenho da atividade profissional, mas já com reconhecida redução da produtividade nos períodos de exacerbação.

A dor torna-se mais localizada e pode estar acompanhada de formigamento e calor, além de leves distúrbios de sensibilidade. Pode haver uma irradiação definida. A recuperação é mais demorada mesmo com o repouso e a dor pode aparecer ocasionalmente, quando fora do trabalho, nas atividades domésticas. Os sinais, de modo geral, continuam ausentes. Pode ser observada, por vezes, pequena nodulação acompanhando a bainha dos tendões envolvidos. A palpação da massa muscular pode revelar hipertonia e ‘’dolorimento’’. Prognóstico favorável.

GRAU III – A dor torna-se mais persistente, é mais forte e tem irradiação mais definida. O repouso em geral só atenua a intensidade da dor, nem sempre fazendo com que desapareça por completo, persistindo o ‘’dolorimento’. Há freqüentes paroxismos dolorosos mesmo fora do trabalho, especialmente à noite. São freqüentes a perda de força muscular e parestesias. Há sensível queda da produtividade, quando não ocorre impossibilidade de executar a função. Os trabalhos domésticos são limitados ao mínimo e muitas vezes não são executados. Os sinais clínicos estão presentes. O edema é freqüente e recorrente, a hipertonia muscular é constante, as alterações de sensibilidade estão quase sempre presentes, especialmente nos paroxismos dolorosos, acompanhadas por manifestações vagas como palidez e hiperemia e sudorese da mão. A mobilização ou palpação do grupo muscular acometido provoca dor forte. Nos quadros com comprometimento neurológico compressivo, a eletromiografia pode estar alterada. Nessa etapa, o retorno à atividade produtiva é problemático. Prognóstico reservado.

GRAU IV – A dor é forte, contínua, por vezes insuportável, levando o paciente a intenso sofrimento. Os movimentos acentuam consideravelmente a dor, que em geral se estende a todo o membro afetado. Os paroxismos de dor, que em geral se estende a todo o membro afetado. Os paroxismos de dor ocorrem mesmo quando o membro está imobilizado. A perda de força e a perda de controle dos movimentos se fazem constantes. O edema é persistente e podem aparecer deformidades, provavelmente por processos fibróticos, reduzindo a circulação linfática de retorno. As atrofias, principalmente dos dedos, são comuns e atribuídas ao desuso. A capacidade de trabalho é anulada e a invalidez se caracteriza pela impossibilidade de um trabalho produtivo regular. Os atos da vida diária são também altamente prejudicados. Nesse estágio, são comuns as alterações psicológicas com quadros de depressão, ansiedade e angústia. Prognóstico sombrio.

D – TRATAMENTO

Os casos de LER diagnosticados precocemente têm bom prognóstico, desde que o tratamento seja iniciado de imediato.

A conduta utilizada para tratamento da LER pode ser conservadora ou cirúrgica, baseando-se nas formas de apresentação clínica. Dentre as conservadoras, estão: repouso, medicação, fisioterapia e terapia ocupacional.

A experiência evidencia que a maioria dos trabalhadores portadores de LER desconhece a origem da doença. Muitos deles chegam aos serviços de saúde com sérios desvios de informação, que acabam influindo negativamente no tratamento se não houver orientação específica nesse aspecto. Atividades coletivas, paralelas ao tratamento, como os grupos de portadores de LER, têm sido realizadas com bons resultados, permitindo a socialização da vivência da doença e da incapacidade e a peregrinação para o diagnóstico e tratamento, amenizando os temores e dúvidas sobre o futuro. Além da repercussão favorável no tratamento, essa atividade coletiva ajuda a preparar o paciente para seu retorno ao trabalho.

E – PREVENÇÃO

A prevenção de LER baseia-se na adoção de medidas relativas:

ao tempo de exposição (pausas, limitação do tempo de trabalho em determinados postos);
a alterações no processo e organização do trabalho;
à adequação de máquinas, mobiliários, dispositivos, equipamentos e ferramentas de trabalho às características dos trabalhadores.

A Norma Regulamentadora NR-17, do capítulo V da Consolidação das Leis do Trabalho, inclui indicações importantes para a prevenção das LER, especialmente para as atividades de processamento eletrônico de dados.

A intervenção corretiva nas condições de trabalho, a partir dos casos diagnosticados de LER, constitui um importante elemento para a prevenção.

Diante da ocorrência de caso de LER, ainda que na forma inicial e não incapacitante, cabe ao empregador adotar medidas corretivas:

introdução de pausas para descanso;
redução da jornada de trabalho ou do tempo de trabalho na atividade geradora de LER;
modificações no processo e na organização do trabalho visando à diminuição as sobrecarga muscular gerada por gestos e esforços repetitivos, mecanizando ou automatizando o processo, reduzindo o ritmo de trabalho e as exigências de tempo, diversificando as tarefas;
adequação do mobiliário, máquinas, dispositivos, equipamentos e ferramentas às características fisiológicas do trabalhador, de modo a reduzir a intensidade dos esforços aplicados e corrigir posturas desfavoráveis na realização de gestos e esforços repetitivos, tais como desvios do punho (radiais ou ulnares), punho em flexão ou extensão, pronação ou supinação, abdução ou rotações do ombro, flexão, extensão e rotação do pescoço, isolada ou combinadamente;
realização de estudo para análise ergonômica do trabalho. Cabe ao serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho- SESMT, da empresa, informar ao empregador e à comissão Interna de Prevenção de Acidentes- CIPA a ocorrência dos casos de LER, ainda que nas formas iniciais da doença, com indicação das condições de trabalho responsáveis pela afecção.

Cabe à CIPA e ao SESMT a investigação das causas de LER, a indicação ao empregador das medidas corretivas e acompanhamento da execução destas e, se necessário, a proposição de estudo ergonômico para análise do trabalho.

Aos órgãos responsáveis pela fiscalização dos locais de trabalho cabe intervir nos ambientes geradores de LER, buscando, por meio de ações orientadas e punitivas, alterar as condições agressivas para os trabalhadores.

F-CONDUTA DOS MÉDICOS DA EMPRESA, DO SUS, DO MÉDICO ASSISTENTE E DEMAIS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Compete a esses profissionais:

determinar a emissão de CAT por doença de trabalho, mesmo nos casos iniciais;
fornecer à perícia de assistentes do trabalho do INSS ou aos órgãos designados do SUS ou elementos necessários para a caracterização de LER;
empenhar-se para evitar que casos iniciais de LER, com prognóstico favorável, evoluam para o agravamento, a cronicidade e a incapacidade definitiva;
informar o portador de LER sobre a natureza da afecção, suas causas ocupacionais, orientando-o sobre o tratamento e os riscos de agravamento da incapacidade pelo retorno à atividade geradora de LER, colaborando, dentro de suas possibilidades, para evitar estados de ansiedade ou atitude de descrença com relação ao tratamento;
entregar os resultados de exame, originais ou cópias, ao portador de LER;
assegurar que o portador de LER não retorne ao trabalho com manifestações inflamatórias ainda presentes, garantindo um período de afastamento suficientemente prolongado para remissão completa do quadro, evitando terapias sintomáticas breves e insuficientes e a alta precoce;
encaminhar o portador de LER para tratamento especializado, zelando pela adoção de medidas terapêuticas criteriosas e adequadas;
empenhar-se para que o protocolo de LER, voltando ao trabalho após alta do tratamento, não retorne às mesmas condições laborativas que deram origem à doença , recolocando-o em atividade compatível com seu estado físico, segundo as orientações contidas na NR-17, item 17.6.3 subitem ‘’c’’ (Portaria n.3.751, de 23 de novembro de 1990/MTb).